喀痰吸引等研修申込フォーム

「*」のついた項目は入力必須項目です。

実務者養成研修への申込には、募集要項の確認と感染予防対策についての同意が必要です。募集要項と感染予防対策についてをご確認いただき、下記チェックボックスにチェックを入れてからでないと申込ボタンをクリックできません。
募集要項の確認と感染予防対策について同意しました

住所*

郵便番号

住所

氏名*

姓
名
セイ
メイ

年齢*

生年月日
---令和平成昭和---12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

満 歳

戸籍上の性別*

男女

電話番号*

（半角）

メールアドレス*

（半角）

本人確認書類*

運転免許証マイナンバーカードその他

勤務先*

勤務先
郵便番号
住所
連絡先
（半角）

介護業務経験年数*

年ヶ月

保有資格（下記資格をお持ちの場合のみ☑複数可）

介護福祉士介護職員基礎研修修了介護職員初任者研修修了訪問介護員1級修了訪問介護員2級修了訪問介護員3級修了
※上位資格を選択してください。

資格証データ添付（上記☑を入れた修了証写真またはPDFデータを添付ください）

免除科目に該当する受講済研修

---令和平成昭和---12345678910111213141516171819202122232425262728293040414243444546474849505152535455565758596061626364年---123456789101112月修了
➀実務者研修医療的ケア（50時間）修了➁特養14時間研修修了➂喀痰吸引等研修基本研修（講義・演習）のみ修了
※➀、➂の研修を受講済みの方は講義演習が免除とされておりますが、
　当法人研修では基本研修免除者事前講義及び演習の受講が必要です。

資格証データ添付（上記☑を入れた修了証写真またはPDFデータを添付ください）

研修課程*

一号　喀痰吸引（口腔・鼻腔・気管カニューレ）経管栄養（胃瘻腸瘻・経鼻）5行為二号　喀痰吸引（口腔・鼻腔・気管カニューレ）経管栄養（胃瘻腸瘻・経鼻）任意の4行為以下

実地研修場所と実地研修行為（受講場所と行為にチェックして下さい）*

所属施設なのはな館　　

　※当法人実地研修場所（なのはな館）には気管カニューレ内吸引・経鼻経管栄養・胃ろう
　　または腸ろうによる経管栄養(半固形)の対象者不在です。

刑罰の有無*

過去2年以内に刑罰を受けていない過去2年以内に刑罰を受けた

健康状態*

特に問題なし研修が終了するまで健康が保てるか心配がある

通信機器所持状況確認*

研修の一部をZOOM会議を活用して行うため保有している環境に☑を入れてください。
※光回線・Wi-Fi環境推奨、パソコン推奨
通信環境いずれも無しモバイル回線光回線Wi-Fi環境
端末環境いずれも無しスマホタブレットパソコン